Associação:

-1ª Filiação -Renovação -Mudança de Clube

Nº FPX: Nº FIDE: 0

Clube:

Nome Completo:

Título: Árbitro: Dirigente: Treinador:

Formador: Profissão:

Morada:

Código Postal: -000

Tipo do Documento de Identificação:

Número: Data de emissão: Arquivo:

Nacionalidade: PORTUGUESA Sexo: Data de Nascimento:

Telefone: 0 Telemóvel: 0 Telef. do Emprego: 0

E-mail:

Observações:

Declaro, de acordo com o Despacho n.º 11318/2009 da SEJD publicado no DR, 2ªsérie nº 89 de 8 de Maio de 2009, que assegurei, previamente, não ter qualquer contra-indicação médica para a prática desta modalidade.

Data: 24-10-2011 Assinatura do Jogador: ________________________________

Autorização para menores de 18 anos

Eu, , portador(a) do Bilhete de Identidade nº emitido em pelo Arquivo de Identificação de , Encarregado(a) de Educação do(a) menor acima identificado(a), declaro que, não tendo qualquer contra-indicação médica, o(a) autorizo a praticar a modalidade desportiva de Xadrez, e a sujeitar-se aos controlos de antidopagem, no caso de ser para tal notificado, sendo esta declaração válida até comunicação escrita em contrário.

Data: 24-10-2011 Assinatura: _________________________________________________________

Informa-se que as competições oficiais da Federação Portuguesa de Xadrez estão sujeitas ao controlo antidopagem. Em caso de utilização de medicamento deve certificar-se junto do seu médico de que não contém substâncias proibidas. Caso contenha, terá de utilizar o impresso de Autorização de Utilização Terapêutica disponível em www.fpx.pt (também em www.idesporto.pt) e solicitar o seu preenchimento junto do seu médico, enviando posteriormente através dos serviços da FPX ou para o CNAD, por fax, através do número 217977529.

Federação Portuguesa de Xadrez

Modelo disponível para descarregar em www.fpx.pt

Licença Desportiva - Época2011/2012

Boletim de Inscrição

Associação: Associação de Xadrez de Castelo Branco

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2011-10-24