Associação:

Nº FPX: Nº FIDE: 0 Nº Inscrição: 0

Nome Completo:

Título: Treinador:

Clube : Profissão:

Morada:

Código Postal: -000

Tipo do Documento de Identificação:

Número: Data de emissão: Arquivo:

Nacionalidade: PORTUGUESA Sexo: Data de Nascimento:

Telefone: 0 Telemóvel: 0 Telef. do Emprego: 0

E-mail:

Observações:

Data: 18-10-2011 Assinatura do requerente: ______________________________

Campo de preenchimento facultativo

Dados complementares referentes a:

- acções de formação frequentadas

- provas arbitradas (no caso da filiação de árbitro)

Federação Portuguesa de Xadrez

Modelo disponível para descarregar em www.fpx.pt

Licença de Inscrição de Treinador

Época 2011-2012

Associação: Associação de Xadrez de Castelo Branco

OEM

2011-10-18