Associação:

Nº FPX: Nº FIDE: 0 Nº Inscrição: 0

Nome Completo:

Título: Dirigente:

Clube : Profissão:

Morada:

Código Postal: -000

Tipo do Documento de Identificação:

Número: Data de emissão: Arquivo:

Nacionalidade: PORTUGUESA Sexo: Data de Nascimento:

Telefone: 0 Telemóvel: 0 Telef. do Emprego: 0

E-mail:

Observações:

Data: 18-10-2011 Assinatura do requerente: ______________________________

Federação Portuguesa de Xadrez

Modelo disponível para descarregar em www.fpx.pt

Boletim de Inscrição de Dirigente

Associação: Associação de Xadrez de Castelo Branco

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2011-10-18